Новый жидкий симбиотический биокомплекс в алгоритме восстановления микробиоценоза при хеликобактер-ассоциированных заболеваниях

Микробиология и эпидемиология Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского, 2012, № 2 (3), с. 100-106

УДК 615.331 616.34-008.87

НОВЫЙ ЖИДКИЙ СИМБИОТИЧЕСКИЙ БИОКОМПЛЕКС В АЛГОРИТМЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МИКРОБИОЦЕНОЗА ПРИ ХЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

© 2012 г. И.В. Соловьева, И.В. Белова, А.Г. Тонтина, Г.И. Григорьева,

Т.П. Иванова, В.А. Жирнов

Нижегородский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. И.Н. Блохиной

Поступила в редакцию 09.04.2012

Показана эффективность включения нового симбиотического комплекса в диету больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori, в период обострения и реабилитации после ушивания перфоративных язв. Использование пробиотика способствует восста­новлению микрофлоры толстой кишки, повышению эффективности эрадикации Н. pylori, снижению активности и выраженности воспалительных реакций в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта.

 Ключевые слова: симбиотический биокомплекс, пробиотик, Н. pylori, микрофлора, дисбиоз, язвенная болезнь.

Введение

Ряд ученых рассматривают Helicobacter pylori как комменсала, эволюционировавшего вместе с человеком и сосуществующего с мак­роорганизмом. Но в определенных ситуациях Н. pylori переходит в статус паразита [1, 2]. Хеликобактериоз сопровождается нарушением иммунореактивности, антимикробной резистентности, метаболическими отклонениями, дисбиотическими изменениями в составе мик­рофлоры. При этом сложные процессы, проис­ходящие в организме, не позволяют достоверно судить о первичности или вторичности дисбиоза в генезе хеликобактер- ассоциированных хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Хеликобактериоз можно рассматривать как частный случай дисбиоза слизистой оболочки желудка. Но поскольку хеликобактерная инфекция обычно связана с определенным кругом заболеваний органов пищеварения, то у таких больных сле­дует ожидать развития системного дисбиоза, включая нарушения микробиоценоза толстой кишки. Так, например, инфицирование макро­организма Н. pylori и длительное его персистирование в организме человека как чужеродного агента нарушает эндоэкологию пищеваритель­ной трубки и может рассматриваться в качестве фактора, инициирующего и усугубляющего нарушения микробиоценоза желудочно-кишеч­ного тракта (ЖКТ), способствующего подавле­нию роста симбиотической микрофлоры (бифи­добактерий, лактобацилл, бактероидов, кишеч­ной палочки и др.) и последующей колонизации слизистой оболочки патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Массивная антихеликобактерная терапия, назначение не­рациональных схем лечения, нарушение режи­ма и укорочение сроков приема препаратов спо­собствуют появлению антибиотикоустойчивых штаммов Н. pylori и сопровождаются развитием выраженных дисбиотических явлений, требую­щих коррекции [3-5]. В качестве средств, нор­мализующих микрофолору, используют препа­раты нормофлоры и, в частности, пробиотики на основе живых лактобацилл, так как в литера­туре имеются данные об антагонистической активности последних к Н. pylori [6, 7]. Кроме того, ряд как зарубежных, так и отечественных авторов отмечают, что оральное введение жи­вых лактобацилл препятствует колонизации желудочного эпителия Н. pylori и выработке мощного медиатора воспаления интерлейкина 8 [8, 9]. Работы различных авторов свидетельствуют также о том, что применение различных штаммов лактобацилл и бифидобактерий как в схемах с антибиотиками, так и без них приво­дит к элиминации хеликобактерий из организма и выраженной клинической эффективности «экологической» терапии гастритов и дуодени­тов [6, 10, 11]. При использовании пробиоти-ков в качестве лечебного питания в комплексе антихеликобактерной терапии отмечается по­ложительная динамика восстановления кишеч­ной микрофлоры (увеличение содержания в фе­калиях лакто- и бифидофлоры, уменьшение условно-патогенных бактерий и т.д.), а также более быстрое улучшение клинического состо­яния больных (исчезновение болей в животе, уменьшение дуодено-гастрального рефлюкса и т.д.) [12].

Все вышесказанное не оставляет сомнений в целесообразности включения пробиотиков в диету при массивной комплексной антибиотико- и химиотерапии хеликобактер-ассоциированньгх заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.

Цель настоящей работы - изучение эффективности использования нового жидкого симбиотического биокомплекса для восстановления микрофлоры при терапии хеликобактер-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперст­ной кишки в стадии обострения и в период реа­билитации после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв.

Экспериментальная часть

В качестве пробиотика был использован сконструированный в Нижегородском НИИ эпи­демиологии и микробиологии им. И.Н. Блохиной новый жидкий шестикомпонентный симбиоти­ческий биокомплекс - бактериальный концен­трат 3 штаммов лактобацилл видов L. Plantarum, L. fermentum и 3 штаммов бифидобакте-рий видов В. bifidum, В. longum (патент №2192269 от 03.07.2000), в 1 мл которого со­держится 10⁹-10" живых микробных клеток. В качестве основы пробиотика использован гидролизат обезжиренного молока, представ­ляющий собой гипоаллергенный раствор ами­нокислот и простейших пептидов. Несомнен­ным достоинством биокомплекса является то, что стартерные культуры образуют устойчивую систему, обладающую высоким антагонизмом по отношению к патогенным и условно-патогенным бактериям, а также недетермини­рованной плазмидами резистентностью к дей­ствию антибактериальных препаратов, приме­няемых в схемах эрадикации Н. pylori [13].

Больные основных групп получали пробио-тик однократно, за 30 минут до приема пищи в дозе 5 мл в течение 25 дней параллельно с эрадикационной терапией хеликобактер-ассоциированных заболеваний с учетом фармакокинетики антибактериальных средств. Предложен­ная схема основана на полученных ранее ре­зультатах по изучению антибиотикорезистентности штаммов-продуцентов, входящих в ком­плексный препарат. Рекомендовалось прини­мать симбиотик в тот момент, когда концентра­ция антихеликобактерных препаратов в крови была еще эффективна для элиминации Н. pylori, но уже не влияла на жизнеспособность пробиотических микроорганизмов. Например, если в схеме лечения присутствовал ампициллин, то, учитывая его воздействие на штаммы, пробиотик назначался в промежутке между приемами данного препарата (5-6 часов), то есть в 13-14 часов (антибиотики утром и вечером).

Всего в период обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обследованы 70 человек. Определение исходных показателей до лечения и контрольное обследование после окончания терапии проводилось по схеме: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), морфологиче­ский метод определения Н. pylori, исследование микробного состава фекалий. Контроль эради­кации проводился через 6 недель после оконча­ния антихеликобактерной терапии с помощью уреазного теста «De-nol-test» в сочетании с морфологическим исследованием биоптатов с окраской по методу Романовского-Гимзы [14].

Поскольку больные ранее уже получали эрадикационную терапию, в качестве базисной ис­пользовалась квадросхема: омепразол 20 мг 2 раза в день и де-нол 240 мг 2 раза в день до приема пищи - 10 дней, флемоксин солютаб 1000 мг 2 раза в день и фуразолидон 200 мг 2 раза в день после приема пищи - 7 дней [3, 15].

Пациентов разделили на 2 группы: контрольную - 39 человек, получавших стандартную антихеликобактерную терапию и плацебо, и основную - 31 человек, получавших наряду с базисной терапией новый жидкий симбиотиче­ский биокомплекс.

Эффективность включения пробиотика в ди­етотерапию в комплексе санаторно-курортной реабилитации в ранний период после ушивания перфоративных язв желудка и двенадцати­перстной кишки проанализирована у 182 боль­ных на 12±1.7 день после операции. Обследова­ние проводилось по следующей схеме: до лече­ния - фиброгастродуоденоскопия у всех паци­ентов, частично определение наличия Н. pylori цитологическим методом мазков-отпечатков и методом ПЦР в желудочном соке, гистологиче­ское исследование биоптатов, бактериологиче­ское исследование фекалий; после лечения -ФГДС, изучение микрофлоры фекалий.

Комплекс базисного реабилитационного ле­чения включал диетотерапию по диете № 1 [16]; щадящий двигательный режим; занятия лечеб­ной физкультурой; прием минеральной сульфатно-кальциево-магниевой воды «Горьковская № 2» за 90 минут до приема пищи; токи надтональной частоты на послеоперационный рубец для профилактики спаечного процесса; прием одного из антисекреторных препаратов: ранитидин в дозе 300 мг в сутки или фамоти-дин - 40 мг в сутки, или омепразол - 40 мг в сутки. При наличии Н. pylori больным назнача­ли тройную эрадикационную терапию, вклю­чающую антисекреторный препарат в сочета­нии с амоксициллином (2000 мг в сутки) и метронидазолом (1000 мг в сутки) или фуразолидоном (400 мг в сутки) в течение 7 дней [15].

Пациенты были разделены на три группы: первую контрольную - 51 человек, которые по­лучали базисную терапию в сочетании с природ­ными факторами (грязелечение) и плацебо, вто­рую контрольную - 83 человека, получавших базисную терапию и плацебо, и основную, со­стоящую из 48 человек, получавших базисную терапию в сочетании с природными факторами и новый жидкий симбиотический биокомплекс.

Исследование микрофлоры толстой кишки проводилось в соответствии с Методическими указаниями «Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника», по методу, разрабо­танному Р.В. Эпштейн-Литвак и Ф.Л. Вильшанской и модифицированному в лаборатории ГНИИЭМ [17, 18]. Оценка результатов бакте­риологического исследования проводилась в соответствии с ОСТ 91500.11.0004-2003 [19].

Для клинического обследования больных применялись общепринятые стандартные мето­ды [15].

Значимость различий результатов исследо­ваний оценивали по критерию Стьюдента с по­правкой Бонферрони для множественных срав­нений с контролем (уровень значимости р < < 0.01) [20].

 Результаты и их обсуждение

В группе пациентов с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у всех больных до лечения выявлялся Я. pylori со сла­бой степенью контаминации слизистой оболоч­ки желудка (до 20 микробных клеток в поле зрения). У большинства больных клинически определялся гастрит слабой или умеренной ак­тивности, а по данным ФГДС выраженность воспалительных изменений антрального отдела желудка соответствовала умеренной или выра­женной степени. В слизистой оболочке двенад­цатиперстной кишки преобладал диффузный дуоденит 3-й степени у пациентов в обеих группах.

По результатам бактериологического иссле­дования фекалий 70 пациентов, взятых под наблюдение, в микрофлоре толстой кишки с высокой частотой обнаруживались дисбиотические изменения у 70.9% обследованных, из них 29.1% составил компенсированный дисбиоз 1-й степени, 28.7% - субкомпенсированный дисби­оз 2-й степени и 42.2% - декомпенсированный дисбиоз 3-й степени; эубиоз выявлялся в 29.1 % случаев.

Дисбиотические нарушения проявлялись резким угнетением бифидо- и лактофлоры у 25.3% обследованных, отсутствием бифидобактерий у 8.3% пациентов, отсутствием латобацилл у 16.4% человек, дефицитом бифидобактерий (менее 10⁶ КОЕ/г) у 21.3% больных, де­фицитом лактобацилл (менее 10⁶ КОЕ/г) у 17.5% обследованных и наличием условно-патогенных микроорганизмов, таких как S. au­reus (16.4%), К. pneumoniae (25.2%), дрожжеподобные грибы рода Candida (21.3%), Enterobacterspp. (2.9%) и М. morganii (1.4%).

Через 6 недель после окончания антихеликобактерной терапии максимальная эрадикация Я. pylori у пациентов основной группы, полу­чавших симбиотический биокомплекс, состави­ла 96.8%, тогда как в контрольной группе - все­го 56.4%. Активность антрум-гастрита снизи­лась у 96.6% пациентов основной группы про­тив 65,6% контрольной. Выраженность гастрита снизилась у 93.5% против 71.9% контрольной группы. В основной группе дуоденит 3-й степе­ни не определялся, тогда как в контрольной группе он был выявлен у 12.5% пациентов (табл. 1).

По микробиологическим данным через 6 недель после антихеликобактерной терапии в основной группе дисбиоз 3-й степени не диа­гностировался ни у одного больного, микро­флора полностью восстановилась у 83.3% полу­чавших пробиотик, в то время как в контроль­ной группе у 10% пациентов после проведенно­го лечения было отмечено угнетение лакто- и бифидофлоры и диагностирован дисбиоз 3-й степени. Микрофлора нормализовалась только у 43.3% обследованных (рис. 1).

Таким образом, включение симбиотического биокомплекса в лечебные программы больным с обострением хеликобактер-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки приводит к повышению эффективности тера­пии: существенно увеличивается частота эрадикации Я. pylori до 96.8% (р < 0.001), восстанав­ливается микрофлора толстой кишки до нормы у 83.3% пациентов и полностью устраняется декомпенсированный дисбиоз 3 степени (р< < 0.001). Снижается степень активности и тяже­сти гастрита и дуоденита.

 В группе больных, находящихся на санатор­но-курортной реабилитации в ранний период после ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки и обследованных до проведения курса реабилитационной терапии, Н. pylori обнаружен у 61.1% больных при цито­логическом исследовании мазков-отпечатков и у 71% при использовании метода ПЦР. По дан­ным ФГДС в 100% случаев отмечены рубцовые изменения луковицы двенадцатиперстной киш­ки или желудка, гастродуоденит разной степени активности зафиксирован у 94.4% обследован­ных, у 41.2% на фоне гастродуоденита выявля­лись язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, у 11.8% - эрозии слизистых. Бактерио­логическое исследование фекалий до лечения показало высокую частоту дисбиотических нарушений в обеих группах. Дисбиоз 2-й и 3-й степени отмечен у 89.5% пациентов.

Дисбиотические нарушения характеризовались резким угнетении лакто- и бифидофлоры в 16.7% случаев; отсутствием бифидобактерий у 20.8%, отсутствием лактофлоры у 25% обследо­ванных; выявлением 5. epidermidis (25%), К. pneumoniae (41.7%), дрожжеподобных гри­бов рода Candida (12.5%), Enterobacter spp. (7%) и М. morganii (5.5%) в значимых количе­ствах (10⁵ и более КОЕ/г для УПМ и 10⁴ и более КОЕ/г для Candida spp.

При обследовании через две недели после проведения курса лечения установлено, что под влиянием комплекса реабилитационных меро­приятий произошло заживление язв в основной группе у 89±4.5% пациентов, эрозий у 100±0%. В первой группе сравнения (базис в сочетании с грязелечением) заживление язв отмечено у 80±5.6%, эрозий - у 85.7±4.9%. Во второй кон­трольной группе язвы зарубцевались у 75±4.8% больных, эрозии - у 63.3±5.3% (табл. 2).

В первой и второй контрольных группах выявлены вновь образовавшиеся язвы сли­зистых в 3.9±2.7% и 5±2.4% случаев, эрозии - в 3.9±2.7% и 4.8±2.3% случаев. В основной группе новые дефекты обнаружены не были (достоверность различия между группами 1и 3 р < 0.01).

По данным бактериологического исследования, проведенного после лечения, у всех пациентов основной группы отмечено улучшение микрофлоры. Дисбиоз 3-й степени не выявлен ни у одного человека, в то время как в контрольной группе в 20% случаев зафиксирован резко выраженный дисбиоз 3-й степени (рис. 2).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что включение нового пробиотика в программы санаторно-реабилитационного лечения позволяет улучшить состояние микрофлоры толстой кишки, а также оказывает благоприятное влияние на клиническое течение основного заболевания у пациентов в ранний период после ушивания перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

 Выводы

Таким образом, использование при терапии хеликобактер-ассоциированных заболеваний нового жидкого симбиотического биокомплекса в качестве специализированного продукта лечебного питания, как средства, нормализующего микрофлору кишечника, способствует эффективному восстанавлению эубиоза толстой кишки, повышает процент эрадикации Н. pylori, снижает активность и выраженность воспали­тельных изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Включение его в программу реабилитационных мероприятий наряду с восстановлением микрофлоры улучшает качество жизни больных и сокращает восстановительный период лечения после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв.

Список литературы

1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998. С. 496.

2. Чернин В.В., Червинец В.М., Бондарен-ко В.М., Базлов С.Н. Язвенная болезнь, хронический гастрит и эзофагит в аспекте дисбактериоза эзофагогастродуоденальной зоны. Тверь: ООО «Изд-во «Триада», 2004. 200 с.

3. Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н. Ле­чение инфекции Helicobacter pylori // Фарматека. 2012. № 2 (235). С. 11-17.

4. Myllyoma Е. Effects of anti-h.pylori treatment and probiotic supplementation on intestinal microbiota // Int. J. Antimicrob. Agents. N 29 (1), P. 66-72.

5. Бондаренко B.M., Шапошникова Л.И. Клини­ческий эффект жидких симбиотических биокомплек­сов, содержащих физиологически активные клетки бифидобактерий и лактобацилл. М.: Изд-во «Триа­да», 2007.95 с.

6. Бондаренко В.М., Воробьев А.А., Гершанович М.Л., Мельникова И.Ю., Петров Л.Н. Обоснова­ние и тактика назначения в медицинской практике различных форм пробиотических препаратов // Сб. материалов международной конференции «Пробиотики, пребиотики, синбиотики и продукты функцио­нального питания. Современное состояние и перспек­тивы», Москва, 2-4 июня 2004. С. 5.

7. Coconnier М.-Н., Lievin V., Hemery Е., Ser-vin A.L. Antagonistic activity against helicobacter infec­tion in vitro and in vivo by the Human Lactobacillus acidophilus Strain LB // Applied and Environmental Microbiology. 1998. V. 64. N. 11. P. 4573-4580.

8. Aiba Y., Suzuki N.. Kabir A.M., Takagi A., Koga Y. Lactic acid-rhediated suppressin of Helicobacter pylo­ri by the oral administration of Lactobacillus salivarius as a probiotic in a gnotobiotic murin model // Am. J. Gastroenterol. 1998. V. 93. P. 2097-2101.

9. Marteau P.R., de Verse M., Cellier C.J. et al. Pro­tection from gastrointestinal diseases with the use of probiotics // Am. J. Clin. Nutr. 2001. N 73 (2). P. 430-436.

10. Coconnier M.-H., Lievin V., Bernet-Camarad M.-F., Hudault S., Servin A.L. Antibacterial effects of adhering Human Lactobacillus acidophilus Strain LB // Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 1997. V. 41. N 5. P. 1046-1052.

11. Gotteland M., Brunser O., Cruchet S. Systematic review: Are probiotics useful in controlling gastric colo­nization by Helicobacter pylori? // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. N 23 (8). P. 1077-1086.

12. Верткин А.Л., Артамонов B.E., Багатурия И.Ф., Машарова А.А., Габуева-Джипсаева Ж.В. Дисбактериоз кишечника, как побочный эффект антихеликобактерной терапии и новый способ его кор­рекции // Медицинская картотека. 1998. № 10. С. 21-23.

13. Патент РФ № 2184555. Способ лечения язвен­ной болезни • двенадцатиперстной кишки / Яко­влев М.Г., Кузин В.Б., Дугина В.В., Потехин П.П., Со­колова К.Я., Соловьева И.В. (Россия). Заявка №2000121246/14 от 07.08.2000; опубл. 10.07.2002, Бюл. № 9.

14. Исаков В.А., Домарадский И.В. Хеликобактериоз. М.: ИД Медпрактика, 2003.412 с.

15. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (4-е Московское соглашение) приняты X съездом НОГР 5 марта 2010 года // Эксперимен­тальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 5. С. 113-118.

16. Барановский А.Ю., Назаренко Л.И. Основы питания россиян: Справочник. СПб.: Питер, 2007. 528 с.

17. Эпштейн-Литвак Р.В., Вильшанская Ф.Л. Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника // Методические материалы. М., 1969. 23 с.

18. Эпштейн-Литвак Р.В. и др. Бактериологиче­ская диагностика, дисбактериоза. Методические ре­комендации. М., 1.977. 20 с.

19. ОСТ 91500.11.0004-2003. Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника. Утвержден при­казом МЗ РФ № 231 от 09.06.2003. Москва, 2003. 173 с.

20. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.304 с.